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土壌汚染対策法に基づく届出様式等

ページ番号:173-970-456

更新日:2018年5月24日

土壌汚染対策法に規定する届出様式

法第3条関係土壌汚染状況調査結果報告書(様式第1)

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特定有害物質の種類の通知申請書(様式第2)
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土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書(様式第3)
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承継届出書(様式第4)
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土地利用方法変更届出書(様式第5)
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法第4条関係

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書(様式第6)
< ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:33KB)> < ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:106KB)>

法第9条関係帯水層の深さに係る確認申請書(様式第7)

< ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:34KB)> < ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:107KB)>

指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書(様式第8)
< ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:34KB)> < ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:97KB)>

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質変更の確認申請書(様式第9)
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法第12条関係

形質変更時要届出区域における土地の形質の変更届出書(様式第10)
< ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:35KB)> < ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:107KB)>

法第14条関係

指定の申請書(様式第11)
< ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:36KB)> < ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:107KB)>

法第16条関係

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書(様式第15)
< ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:35KB)> < ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:109KB)>

汚染土壌の区域外搬出届出書(様式第16)
< ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:41KB)> < ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:89KB)>

汚染土壌の区域外搬出変更届出書(様式第17)
< ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:35KB)> < ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:106KB)>

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書(様式第18)
< ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:45KB)> < ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:81KB)>

法第20条関係

汚染土壌管理票(様式第19)
< ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。excel (エクセル:55KB)> < ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:95KB)>

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書(様式第20)
< ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:40KB)> < ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:107KB)>

東京都が別途定める届出様式等

(法第4条第3項調査報告用)土壌汚染状況調査結果報告書(様式例)
<ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:37KB)> <ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:91KB)>
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定調査機関確認書・土壌汚染状況調査結果報告シート(エクセル:173KB)
※東京都に提出する調査報告書には添付をお願いします。

措置完了報告書
<ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:40KB)> <ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:87KB)>

工事終了報告書
<ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。word (ワード:40KB)> <ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF (PDF:88KB)>
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。土壌汚染状況調査結果報告書期限延長申請書 (PDF:17KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。土地利用状況報告書 (PDF:18KB)

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