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土壌汚染対策法に基づく届出様式等(平成31年4月以降届出様式)

ページ番号:131-182-984

更新日:2019年7月4日

土壌汚染対策法に規定する届出様式

法第3条関係

土壌汚染状況調査結果報告書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第1(ワード:41KB)

特定有害物質の種類等通知申請書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第2(ワード:36KB)

第3条第1項ただし書の確認申請書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第3(ワード:37KB)

承継届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第4(ワード:36KB)

土地利用方法変更届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第5(ワード:37KB)

法第3条・第4条関係

一定規模以上の土地の形質の変更届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第6(ワード:34KB)

法第4条関係

土壌汚染状況調査結果報告書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第7(ワード:36KB)

法第7条関係

汚染除去等計画書(新規・変更)(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第9(ワード:46KB)

工事完了報告書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第10(ワード:34KB)

実施措置完了報告書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第11(ワード:33KB)

法第9条関係

帯水層の深さに係る確認申請書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第12(ワード:30KB)

指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第13(ワード:29KB)

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質変更の確認申請書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第14(ワード:31KB)

法第12条関係

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第15(ワード:31KB)

施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第16(ワード:44KB)

施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第17(ワード:31KB)

施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第18(ワード:30KB)

施行管理方針の廃止届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第19(ワード:31KB)

法第14条関係

指定の申請書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第20(ワード:30KB)

法第16条関係

要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第24(ワード:31KB)

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第25(ワード:35KB)

汚染土壌の区域外搬出届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第26(ワード:33KB)

汚染土壌の区域外搬出変更届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第27(ワード:30KB)

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第28(ワード:32KB)

法第20条関係

汚染土壌管理票(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第29(エクセル:27KB)

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書(ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。様式第30(ワード:39KB)

東京都が別途定める届出様式等

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定調査機関確認書・土壌汚染状況調査結果報告シート(エクセル:185KB)
(注)東京都に提出する調査報告書には添付をお願いします。

(形質変更時要届出区域における)措置完了報告書
<ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ワード(ワード:40KB)> <ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:105KB)>

(形質変更時要届出区域における)工事完了報告書
<ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ワード(ワード:40KB)> <ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:106KB)>

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