環境確保条例に基づく届出様式等

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「環境確保条例」=正式名称:「都民の健康と安全を確保する環境に関する条例」

平成31年3月31日以前の旧様式は当ページ下部に掲載しております。

環境確保条例(土壌汚染対策)に基づく届出様式(Excel形式)

令和6年3月21日に全Excel様式について改訂版を公開しました。
お手数ですが、届出の際には再度必要なファイルをダウンロードしてご活用ください。 
Excel形式の記入方法の説明はこちら : 記入方法の説明(PDF:1,185KB)
  
Excel形式は届出にご活用いただける標準様式も含まれています。
これによらない場合も「 届出書等の作成の手引き 」に記載のある添付書類の提出が必要です。

※汚染状況調査実施の際は、こちらもご参照ください。:単位区画等の設定について

土壌地下水汚染対策計画書
第30号様式(エクセル:92KB)   記入例(エクセル:119KB)
土壌地下水汚染対策完了届出書
第31号様式(エクセル:34KB)   記入例(エクセル:119KB)
土壌汚染状況調査報告書
第32号様式(エクセル:53KB)   記入例(エクセル:119KB)
汚染拡散防止計画書
第33号様式(エクセル:63KB)   記入例(エクセル:99KB)
汚染拡散防止措置完了届出書
第33号の2様式(エクセル:90KB)   記入例(エクセル:95KB)
土地利用の履歴等調査届出書
第34号様式(エクセル:66KB)   記入例(エクセル:136KB)   

  

環境確保条例(土壌汚染対策)に基づく届出様式(Word形式)

土壌地下水汚染対策計画書 【第30号様式(第54条の2関係)】(ワード:53KB)
土壌地下水汚染対策完了届出書 【第31号様式(第54条の3関係)】(ワード:40KB)
土壌汚染状況調査報告書 【第32号様式(第55条関係)】(ワード:54KB)
調査猶予確認申請書 【第32号の2様式(第56条関係)】(ワード:42KB)
調査猶予確認事項変更届出書 【第32号の3様式(第56条の2関係)】(ワード:43KB)
汚染拡散防止計画書 【第33号様式(第56条の5関係)】(ワード:54KB)
汚染拡散防止措置完了届出書 【第33号の2様式(第56条の6関係)】(ワード:40KB)
土地利用の履歴等調査届出書 【第34号様式(第57条関係)】  (ワード:53KB)

  

東京都が別途定める届出様式等

1.東京都に提出する場合に必要な様式
指定調査機関確認書
Excel(エクセル:66KB)   記入例(エクセル:66KB)
土壌汚染状況調査結果報告シート
Excel(エクセル:76KB)   記入例(エクセル:81KB)

  
2.東京都の標準様式
土地利用の履歴等年表
Excel(エクセル:20KB)   記入例(エクセル:22KB)
調査結果一覧
Excel(エクセル:49KB)   記入例(エクセル:51KB)
掘削土量集計表
Excel(エクセル:19KB)   記入例(エクセル:19KB)
管理票を整理した一覧表
Excel(エクセル:17KB)   記入例(エクセル:17KB)
埋戻し土の品質管理に関する事項
Excel(エクセル:29KB)   記入例(エクセル:45KB)

 

改正前(平成31年3月31日以前)の環境確保条例(土壌汚染対策)に基づく届出様式

汚染処理計画書提出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。 (第30号様式)(ワード:36KB) 
汚染処理(汚染拡散防止措置)完了届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。 (第31号様式)(ワード:34KB)
土壌汚染状況調査報告書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。 (第32号様式)(ワード:71KB) 
汚染拡散防止計画書提出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。 (第33号様式)(ワード:36KB) 
土地利用の履歴等調査届出書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。 (第34号様式)(ワード:99KB) 

改正前(平成31年3月31日以前)のその他の届出様式

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。 指定調査機関確認書・土壌汚染状況調査結果報告シート (エクセル:165KB)
※環境確保条例第117条に基づく土壌汚染状況調査報告書に添付をお願いします。

記事ID:021-001-20231206-008673